1. 參加職工醫保,達到退休年齡,但是繳費年限不足25年或30年,這種情況怎么辦？

答：參加職工醫保,達到退休年齡,但是繳費年限不足25年或30年,可以到參保地一次性進(jìn)行補繳。單位職工辦理退休時(shí)繳費年限未達到文件規定最低年限的，應以本人退休前一個(gè)月的繳費基數為基數，按單位繳費費率，一次性補繳所差年限基本醫療保險費，補繳不補劃個(gè)人賬戶(hù)。隨同用人單位參加昆明市城鎮職工基本醫療保險的參保人，凡在養老保險部門(mén)辦理了退休審批手續的人員或男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)55周歲后（年齡認定以個(gè)人檔案為準），由參保單位持相關(guān)材料，到醫保經(jīng)辦機構辦理“在職轉退休”手續，其繳費年限（含視同繳費年限和實(shí)際繳費年限）男不低于30年、女不低于25年方可享受退休人員醫療保險待遇，其中2002年12月31日前國家或省認可的工齡可以視同醫療保險繳費年限。單位職工退休時(shí)繳費年限未達到文件規定最低年限的，應以本人退休前一個(gè)月的繳費基數為基數，按單位繳費費率，一次性補繳所差年限基本醫療保險費，補繳不補劃個(gè)人賬戶(hù)。

自謀職業(yè)人員和靈活就業(yè)人員退休時(shí)，繳費年限未達到文件規定最低年限的，統一以退休時(shí)執行的昆明城區職工平均工資為基數，按5%的費率補繳基本醫療保險費，補繳不補劃個(gè)人賬戶(hù)。以靈活就業(yè)身份參保的人員享受退休人員醫療保險待遇，還需要滿(mǎn)足醫保實(shí)際繳費年限不能低于15年的要求。

2. 關(guān)于職工生育保險待遇報銷(xiāo)問(wèn)題：

答：⑴如果參保人參加的是城鎮職工基本醫療，按照現行政策，參保人連續繳納昆明地區城鎮職工基本醫療保險費12個(gè)月以上符合法律、法規規定生育或施行計劃生育手術(shù)的，用人單位在職職工享受以下生育醫療費用[①順產(chǎn)：2500元；②難產(chǎn)：3000元；③剖腹產(chǎn)：4000元：④妊娠4個(gè)月以上流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）;2000元；⑤妊娠4個(gè)月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）：600元；⑥放置宮內節育器（含宮內節育器）：450元；⑦摘取宮內節育器：150元；⑧輸卵管結扎術(shù)：2000元；⑨輸精管結扎術(shù)：1000元；⑩輸卵管復通術(shù)：2500元；輸精管復通術(shù)：2000元。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，生育的醫療費用增加500元。]和生育津貼待遇[①女職工生育享受158天的產(chǎn)假,難產(chǎn)的（包括剖宮產(chǎn)）增加產(chǎn)假15天，生育多胞胎的每多生育1個(gè)嬰兒增加產(chǎn)假15天；②女職工懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假；③放置摘取宮內節育器的，休假7天，產(chǎn)假期間放置的天數順延。摘取宮內節育器的休假7天；④施行輸卵管結扎的休假30天，產(chǎn)假期間結扎的天數順延；施行輸精管結扎的休假15天；⑤施行輸卵管復通術(shù)的休假30天，施行輸精管復通術(shù)的休假15天。]

⑵以個(gè)人身份參保的只享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。參保人斷繳不超過(guò)3個(gè)月以?xún)龋ê?個(gè)月）的，可以補繳，補繳后滿(mǎn)足連續繳納12月標準的可以納入保障范圍。但若因生產(chǎn)前未繳滿(mǎn)12個(gè)月且斷繳超過(guò)3個(gè)月的，所以就不符合生育保險報銷(xiāo)的相關(guān)規定。

⑶如果參保人參加云南省城鄉居民基本醫療保險，在定點(diǎn)醫療機構住院分娩的孕產(chǎn)婦，在定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)生的基本醫療費用納入報銷(xiāo)范圍，醫�；�金對非定點(diǎn)醫療機構住院分娩的不予支付（急診搶救除外）。（待遇標準：①參保孕產(chǎn)婦在統籌區內縣、鄉級定點(diǎn)醫療機構住院分娩，實(shí)行單病種包干支付：順產(chǎn)醫療費用包干支付標準縣、鄉兩級同為1800元；剖宮產(chǎn)醫療費用包干支付標準縣級為2700元、鄉級為2100元。②在州市級及以上定點(diǎn)醫療機構住院分娩，實(shí)行單病種限額支付，其中順產(chǎn)醫療費用限額支付2400元，剖宮產(chǎn)3400元。住院分娩醫療費用達不到限額標準的醫�；�金按實(shí)際費用支付，超出標準的，醫�；�金按限額支付，超出部分由個(gè)人承擔）。
 

3. 居民醫保“特殊慢性病”問(wèn)題:

答：2020年7月1日起，按照省醫保局文件，居民醫保參保人也同樣可以享受慢性病待遇。⑴“特殊慢性病”病種（27種）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外 (腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥)、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II—III 級、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生 II—III度 、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎 (包括幼年特發(fā)性關(guān)節炎、幼年性皮肌炎)、甲狀腺機能亢進(jìn) (減退)、阿爾茨海默病、癲癇、系統性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病、新冠肺炎后遺癥、艾滋病。

⑵“特殊慢性病”待遇:參保群眾罹患多項疾病時(shí),原則上每增加一個(gè)病種可適當增加1000元左右統籌基金支付限額,年度最高支付限額增加總額不超過(guò)5000元,具體由各統籌區根據基金負擔能力確定。省本級基本醫療保險門(mén)診特殊病、慢性病每增加一個(gè)病種增加 1000元的支付限額,年度統籌基金最高支付限額為5000元。門(mén)診慢性病起付標準和最高支付限額在一個(gè)自然年度內應單獨計算。門(mén)診特殊病起付線(xiàn)與住院起付線(xiàn)分別計算,最高支付限額與住院最高支付限額合并計算。

⑶“特殊慢性病”申報辦理:一律取消以往各類(lèi)門(mén)診特殊病、慢性病確認材料和蓋章證明。將以往由醫保經(jīng)辦機構根據住院證明、服藥史等各類(lèi)證明材料進(jìn)行確認備案和定期復核,簡(jiǎn)化為具有定點(diǎn)醫療機構具備資質(zhì)的醫師,按診療規范診斷出具的病情診斷書(shū),即可在醫保窗口即時(shí)辦理,下一步，將結合實(shí)際，探索實(shí)現在醫療機構直接辦理相關(guān)待遇。

4. 怎么申請長(cháng)期護理保險待遇？

答：申請人或代理人可根據自身情況，通過(guò)通過(guò)手機APP（昆明長(cháng)護險）在線(xiàn)或者就近向居住地所在縣（市）區長(cháng)期護理保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理窗口書(shū)面提出申請。

請關(guān)注“昆明市醫保”微信公眾號，查詢(xún)手機APP下載地址及服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)地址�；驌艽蚵�(lián)系電話(huà)：0871-67411230咨詢(xún)相關(guān)事宜。

申請人提交申請資料后，工作人員會(huì )在5個(gè)工作日內對提交的資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)的，在15個(gè)工作日內安排失能等級評定小組上門(mén)開(kāi)展評定信息采集，經(jīng)失能等級評定達到重度失能的方可享受長(cháng)期護理保險待遇。

 

5. 哪些人可以申請享受長(cháng)期護理保險待遇？

答：符合以下條件的人員，可以申請享受長(cháng)期護理保險待遇：

（1）參加昆明市長(cháng)期護理保險；

（2）滿(mǎn)足繳費年限要求：2021年1月1日前就已經(jīng)參加昆明市城鎮職工基本醫療保險，且累計繳費滿(mǎn)15年的；2021年1月1日后新參加昆明市城鎮職工基本醫療保險和長(cháng)期護理保險的，需連續繳納長(cháng)期護理保險費滿(mǎn)2年（含）以上，且在昆明市實(shí)際繳費滿(mǎn)15年。

若繳費不滿(mǎn)15年的，可按照本人申請待遇時(shí)長(cháng)期護理保險繳費基數0.4%的費率一次性躉繳補足15年累計繳費年限；

（3）因年老、疾病、傷殘、嚴重認知障礙等，經(jīng)醫療機構或康復機構規范診療，重度失能狀態(tài)持續6個(gè)月以上的。

6. 門(mén)診共濟后的“親屬共享”是否意味著(zhù)“一人辦醫保，全家享待遇”？

并非如此。1.親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女，且原則上限于云南省參保人員；2.“親屬共享”指的是共用、共享其個(gè)人賬戶(hù)，僅用于支付符合醫保政策規定內由個(gè)人負擔的費用、參加城鄉居民醫療保險、職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險及購買(mǎi)商業(yè)健康保險等的個(gè)人繳費，不能共享、共用參保人本人享受的醫保統籌基金報銷(xiāo)及在其參�；�礎上的附加福利和各類(lèi)其他保障待遇。特別要提示的是，如果違反此規定共用共享了涉及到統籌基金支付的相關(guān)待遇，則涉嫌違反醫療保障相關(guān)法律法規，相關(guān)部門(mén)將按照法律法規對其行為進(jìn)行處理。
 

7. 產(chǎn)檢為什么不能刷醫�？�？

答：首先，昆明市的職工參保人可以享受職工生育保險待遇。按照昆明市人民政府關(guān)于印發(fā)《昆明市生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施試行辦法的通知》（昆政發(fā)〔2017〕34號）規定，參保人連續繳納昆明地區城鎮職工基本醫療保險費12個(gè)月以上符合法律法規規定生育或施行計劃生育手術(shù)的，用人單位在職職工享受生育醫療費用和生育津貼待遇，以個(gè)人身份參保的只享受生育醫療費用待遇，不享受生育津貼待遇。

其次，按照云南省人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于云南省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施辦法（暫行）的通知》（云政辦規〔2021〕1號）第二十條和《昆明市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障實(shí)施細則（暫行）的通知》（昆政辦〔2022〕15號）第十九條規定，明確指出了個(gè)人賬戶(hù)不得用于支付超出基本醫療保險保障范圍外的費用。產(chǎn)檢是屬于生育保險范圍，不屬于基本醫療保險范圍，所以不能刷醫�？�。

8. 如何具體綁定實(shí)現共濟功能呢？

答:參保人員可通過(guò)“云南醫保”微信小程序或到就近的醫保經(jīng)辦機構自愿為其配偶、父母、子女進(jìn)行個(gè)人賬戶(hù)共濟綁定。綁定人員分授權人和使用人，授權人為個(gè)人賬戶(hù)共濟綁定的申請人，使用人為授權人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內參保人員。具體綁定流程可在昆明市醫療保障局官網(wǎng)查詢(xún)。

在實(shí)現了個(gè)人賬戶(hù)共濟綁定后，參保職工的配偶、父母、子女參加個(gè)人城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險等的個(gè)人繳費，參保職工可通過(guò)“云南醫保”微信小程序使用本人個(gè)人賬戶(hù)為其繳費。

參保職工本人繳納職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險費用時(shí)，可通過(guò)“云南醫保”微信小程序使用本人個(gè)人賬戶(hù)繳費。